LAPAROSKOPİ

Laparoskopi karın içinin teleskop, soğuk ışık kaynağı, video-kamera ile gözlenmesi işlemidir. Laparoskopi önceleri sadece tanısal bir araç iken bugün neredeyse jinekolojik operasyonların tamamı laparoskopi ile yapılabilir hale gelmiştir.

LAPAROSKOPİ KİMLER İÇİN UYGUNDUR?

Genel durumu ameliyata elverişli olan herkese laparoskopi yapılabilir. Ağır solunum veya kalp problemleri olanlarda işlem sırasında baş aşağı pozisyon kullanıldığından laparoskopi tercih edilmez.

Çok aşırı şişmanlık veya geçirilmiş batın ameliyatları (özellikle mükerrer ise) varlığında laparoskopi yapılması teknik güçlük arz edebilir.

LAPAROSKOPİNİN AVANTAJLARI NELERDİR?

Laparoskopi ile günümüzde artık açık ameliyatların çoğu yapılabilmektedir. 

Laparoskopinin avantajları;

1. Çoğu zaman ayaktan yapılabilmesi;
2. Cilt üzerindeki kesilerin çok daha küçük olması (0.5-1 cm);
3. Ameliyat sonrası daha az ağrı hissedilmesi;
4. İşe geri dönmenin daha hızlı olmasıdır.

İçeride yapılan operasyonun boyutu açık cerrahi ile aynıdır.

Laparoskopik uygulamalar tanısal ve tedavi edici/cerrahi olmak üzere ikiye ayrılır.

Cerrahi / Operatif Laparoskopi

Muayene ve görüntüleme teknikleri ile saptanan bir hastalığın tedavisi veya hastalıklı organın alınmasına yönelik olarak yapılan laparoskopik uygulamalardır.

 Gebe kalabilirliği artırmak amacı ile yapılan laparoskopik uygulamalar adezyolizis (yapışıklık açılması), salpingostomi (tüpün yumurtalık tarafı kapalı olduğunda yeni bir ağız/açıklık yaratılarak tüpün açılması) ve fimbrioplasti (kısmi kapalı olan tüpün açılması)’tir.

Daha önceden geçirilmiş enfeksiyonlar, cerrahi, geçirilmiş apendesit varlığı veya endometriozis genellikle tüp ve yumurtalığın ilişkisini bozan yapışıklıklara yol açabilir. Yapışıklıkların ince ve teknik olarak açılabilecek durumda olmaları durumunda adezyolizis adı verilen laparoskopik yapışıklık açma işleminden fayda görülebilir.

Tüp ve yumurtalıklar arasındaki normal anatomik ilişkinin tekrar sağlanmasından sonra kadının yaşı ve ek kısırlık faktörlerinin olup olmamasına bağlı olarak 1 yıl içinde %30-60 arasında gebelik oranları bildirilmiştir.

Yapışıklıkların çok yoğun olduğu durumlarda açılma işlemini takiben tekrar yapışma olasılığı yüksek olduğundan gebelik oranları düşüktür; bu nedenle bu olgularda tüp bebek tercih edilmelidir.

Laparoskopi sırasında kapalı olan tüpler de açılabilir. Özellikle yumurtalığa komşu ucundan tıkalı olan tüpler (Hidrosalpenks) salpingostomi adı verilen bir işlem ile açılabilir.

Eğer bu tıkanıklık tam değil kısmi ise de açılma sağlanabilir (fimbrioplasti). Tüpün iç tabakasının hasarı durumuna, tüpün çeperinin kalınlığına ve çevre yapışıklıkların varlığına göre tekrar kapanma oranları %30-100 arasında ve gebelik oranları da %10-70 arasında değişir.

Tüplerin açılmasının olanaksız olduğu durumlarda ise daha sonraki tüp bebek uygulamasına hazırlık olarak tüpler alınmalıdır. Tıkalı tüplerin yerinde bırakılması tüp bebek uygulamasındaki gebelik oranlarını olumsuz olarak etkilemektedir.

Tanısal Laparoskopi:

Günümüzde tanısal laparoskopi eski değerini kaybetmiş ve giderek daha az yapılan bir uygulama haline gelmiştir. Tanım olarak öyküsünde ve muayenesinde herhangi bir anormallik olmayan kadında kısırlığın nedenini ortaya koymak amacıyla yapılan laparoskopidir.

Öyküsünde sonradan başlayan şiddetli adet ağrısı, ilişki sırasında ağrı, pelvik cerrahi (kist veya myom alınması, dış gebelik ameliyatı gibi) ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (bel soğukluğu, klamidya, gibi) olmayan bir kadında muayene ve ultrason bulguları ve rahim filmi (HSG) de normal ise çoğu zaman laparoskopide kısırlığı açıklayacak bir bulgu olmamaktadır.

Böyle bir durumda laparoskopi çoğu zaman normal, en fazla laparoskopide hafif endometriozis veya hafif yapışıklık izlenir ki bu durumların kısırlık üzerine önemli etkileri yoktur. Hafif yapışıklıklar ve hafif endometriozisin ne derecede kısırlık nedeni olduğu ve tedavinin ne derecede faydalı olduğu tartışmalıdır.

Bu bulguların görüldüğü olgularda tedavi nedeni açıklanamamış kısırlıktaki gibidir. Bu nedenlerle günümüzde tanısal laparoskopi hemen hiç yapılmamaktadır.

LAPAROSKOPİK ENDOMETRİOZİS CERRAHİSİ

Laparoskopinin en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriozistir. Endometriosis hastalığı rahim içini döşeyen hücrelerin rahim dışında yerleşmesi ve üremesi ile ortaya çıkar.

İleri safhalarında rahim, tüpler, yumurtalıklar, ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık, ve kitle semptomlarına yol açar. Hastalığın erken evresinde karın zarı üzerine barut yanığı tarzında lezyonlar vardır.

Bu lezyonlar laparoskopi sırasında yakılarak veya lazer ile buharlaştırılarak giderilebilir. Daha ileri safhalarda yumurtalıklar içinde endometrioma adı verilen kistik yapılar oluşur.

Endometriosis kistlerinin laparoskopik olarak alınması ile kısır çiftlerdeki gebelik şansı artmaktadır. Laparoskopinin yumurtalık kapasitesine zarar vermeyecek şekilde dikkatli yapılması çok önemlidir.

Endometrioma kist kapsülünün soyulması sırasında normal yumurtalık dokusunun zarar görmemesi ve yumurtalık kapasitesinde azalma olma olasılığı vardır. Endometriozisin hem kendisi hem de yapılan müdahale kaçınılmaz olarak yumurtalık rezervinde azalmaya neden olur.

Bu nedenle son yıllarda özellikle kistleri tekrarlayan kadınlarda tekrar cerrahiden ziyade çocuk isteği varsa tüp bebek yapılması tercih edilmektedir. Yakınma ağrı ise tekrar cerrahiden başka şans genellikle yoktur.

Laparoskopik endometriozis cerrahisini takiben gebe kalamayan çiftlerin yaklaşık %50 sinde 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oluşur. Kendiliğinden gebe kalamayanlarda ise 1 yıl bekledikten sonra tüp bebek yapılması gerekir.

Laparoskopik olarak çikolata (endometrioma) kistinin çıkarılması çocuk sahibi olmakta sıkıntı çeken kadınlarda gebelik şansını arttırabilmektedir. 35 yaşının altında, yumurtalık rezervi iyi, uzun kısırlık öyküsü olmayan ve sperm problemi olmayan kadınlarda laparoskopik olarak endometrioma kistinin çıkarılması bir seçenek olarak düşünülebilir.

Ancak bu koşullar dışında ya da başka bir nedenle (örneğin ağır sperm problemi) tüp bebek tedavisi planlanmış olan kadınlarda tüp bebeğe hazırlık kapsamında çikolata kistlerinin çıkarılması önerilmemektedir. Derin endometriosis adı verilen ve rahim ve barsak arasındaki bölgeyi tutan endometriozis lezyonlarının laparoskopik olarak çıkarılması mümkündür.

Bu lezyonların alınması ile ağrı genellikle giderilir. İleri evre endometriozis cerrahisi uzun süren ve deneyimli bir cerrahın varlığı gerektiren bir tedavidir. Endometriozisin tekrarlama riski olan bir hastalık olduğu unutulmamalıdır.

Kadınların özellikle menopoz öncesi yaşamlarında %30-50 tekrarlama riski vardır. Bu nedenle çocuk isteyen kadınlarda tüm endometriozis lezyonlarının temizlendiği bir operasyonu takiben 6-12 ay içinde gebelik olmamışsa tüp bebek yapılmasını öneriyoruz. Aşılama genellikle düşük gebelik oranı ile seyrettiğinden çoğu zaman önerilmemektedir.

LAPAROSKOPİK KİST  CERRAHİSİ

Laparoskopi ile en sık olarak müdahale edilen kistlerin başında endometriomalar gelmekle birlikte devamlılık gösteren ve gerilemeyen basit kistler ve dermoid kistlerde de laparoskopik girişim gerekebilir.

Dermoid Kistler:

Vücudun tüm dokularından parçalar içeren kistlerdir. Bunların içinde yağ, kıl, diş, sinir ve kas dokusu bulunabilir. Dermoid kistler en çok torsiyon adı verilen bir komplikasyona sebebiyet verirler. Torsiyon yumurtalığın komşuluğundaki tüp ile beraber kendi ekseni etrafında dönmesi ve bunun sonucunda da kanlanmasının bozulmasıdır.

Zamanında laparoskopik olarak müdahale edilmediği takdirde yumurtalık ve tüpte ciddi hasar olur ve alınmaları gerekebilir.Dermoid kistler özellikle 4 cm çapına ulaştıktan sonra alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları oldukça kolaydır.

Kadınların %15’inde her iki yumurtalıkta da dermoid kist olabileceğinden sağlam gibi görünen yumurtalığın da dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir. Dermoid kistlerin %1 olasılıkla kötü huylu olma olasılıkları vardır. Kötü huylu olanların içinde immatür sinir dokuları bulunur.

Yumurtalığa yapılacak her tür cerrahi işlemin gerek yumurtalık rezervi üzerinde oluşturacağı gerekse karın içerisinde yapışıklık oluşturma riski olması nedeniyle ehil ellerde yapılması uygundur. Uygulanacak cerrahide mikrocerrahi prensipleri uygulanması esas teşkil eder.

Paraovarian Kistler:

Yumurtalığın komşuluğunda doğumsal artıklardan gelişen kistlerdir. Nadiren kötü huylu olma potansiyeli taşırlar. Büyük boyutlara ulaştıklarında alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır.

Kistadenomlar:

Yumurtalık içinde gelişen ve kötü huylu olma potansiyeli taşıyan tümörlerdir. Ultrasonda sıvı ve katı yapıların beraber izlenmesi ile şüphelenilir ve kesin tanı kistin çıkarılması ile konur. Seröz ve müsinöz kistadenomlar en sık görülenleridir.

Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır. Menopoza yakın olan kadınlarda yumurtalığın alınması daha doğru olan girişimdir. Daha genç olan kadınlarda ise sadece kist alınabilir ancak operasyon sırasında patolojik inceleme (frozen section) yapılıp kötü huylu olup olmadıklarının değerlendirilmesi gerekir.

LAPAROSKOPİK MYOM CERRAHİSİ

Myomların önemli bir kısmı laparoskopik olarak çıkarılabilir. Myomlarda ameliyat gereklilikleri;

Boyut:

Genellikle 6 cm yi geçmiş olan myomların ve yakın zamanda hızlı büyüme göstermiş olan myomların alınmaları önerilmektedir.

Kanama:

Myomlar rahim iç tabakasına (endometrium) girmedikçe veya bası yapmadıkça kanamaya neden olmazlar. Rahim içine girmiş olan myomlarda eğer kanama da varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi önerilir. Burada yapılacak olan cerrahi müdahale histeroskopik myomektomidir yani myom aşağıdan girilerek histeroskopi ile alınır.

Bası Yakınmaları:

Myomlar intraligamenter diye tabir edilen bir konumda oldukları zaman üreter adı verilen böbreklerden mesaneye idrar getiren kanallara baskı yapabilirler. Bu konumda olan bir myomun baskı semptomları verdiğinde alınması gerekir. Rahimin önünde gelişen myomlar mesane üzerine arkada gelişen myomlar ise rektum üzerine baskı yapabilirler.

Kısırlık:

Myomlar genellikle kısırlık nedeni değildir. Ancak yapılan araştırmalarda kısırlığı açıklayacak hiçbir neden bulunmamış ise alınmaları gerekebilir. Genellikle 4 cm ve üzerinde olanların alınmaları önerilse de bu durum tartışmalıdır.

Eğer rahim içine giren bir myom varsa ve çift gebe kalamıyorsa başka yakınma olup olmadığına ve myomum boyutlarına bakılmaksızın alınmaları önerilmektedir. Laparoskopik olarak çıkarılmaya müsait olan myomların boyut olarak 8 cm’den küçük olmaları, 3 cm’den büyük olanların toplam sayı olarak 3 veya daha az olmaları ve derin olarak rahim duvarına gömük olmamaları tercih edilir.

Laparoskopik olarak myomlar alındıktan sonra birkaç ay gebelik olmasına izin verilmez. Laparoskopik myom cerrahisi myomların boyut ve yerleşimlerine bağlı olarak 1-3 saat sürebilir. Hasta genellikle hastanede 1 gün kalır ve ertesi gün taburcu olur.

LAPAROSKOPİK HİSTEROKTOMİ

Rahimin alınması laparoskopik olarak mümkündür. Rahim sarkması durumlarında tercih edilen rahimin vajenden çıkarılmasıdır (vajinal histerektomi). Laparoskopik histerektomi karın açılarak yapılan histerektomiye bir alternatif olup vajinal olarak çıkabilecek bir rahim laparoskopik olarak çıkarılmamalıdır.

Laparoskopik histerektomi deneyimli ellerde başarılı bir operasyon olup laparoskopinin tüm avantajlarını taşır. Rahimin bir kısmı laparoskopik olarak serbestleştirildikten sonra vajinal yoldan çıkarılır. Hasta hastanede 1-2 gün yatar ve taburcu olur.