Azospermik Erkeklerde Cerrahi Sperm Elde Etme Yöntemleri
Menide hiç sperm bulunmaması anlamına gelen azospermi tüm erkeklerin %1’inde, infertilite (kısırlık) problemi olan erkeklerin ise %10 – 15’inde görülür. Menide çok az sayıda sperm bulunan ağır oligospermi ile azosperminin birbirinden ayırdedilmesi çok önemlidir. Çünkü ağır oligospermide meninin santrifüje edilmesiyle elde edilebilecek az sayıdaki spermin mikroenjeksiyon için kullanımı mümkün olabilir ve böylece ilave testlere veya sperm elde etme girişimlerine gerek kalmayabilir. Bu amaçla Dünya Sağlık Örgütü en az iki meni örneğinde santrifüj sonrası çökeltinin mikroskopik incelemesi yapılmadan azospermi tanısı koyulamayacağını belirtmiştir.
Azospermik erkeklerin çoğunda sorun sperm taşıyıcı kanallar açık olduğu halde testislerde olgun sperm üretiminin yeterli düzeyde olmamasıdır (nonobstrüktif azospermi). Testis yetmezliği olarak adlandırılabilen bu durum ya testislerin kendisindeki kusurlara veya testisleri sperm yapımı için uyaran hormonların salgılandığı hipofiz bezine ait hastalıklara bağlı olabilmektedir. Hastaların yaklaşık %40’ında ise azosperminin nedeni testislerde üretim kusuru değil, üretilen olgun spermlerin boşaltıcı kanallar aracılığıyla vücut dışına atılma sürecindedir (obstrüktif azospermi).
Azospermi tanısı koyulan erkeklerde detaylı bir özgeçmiş alınarak, fizik muayene yapılmalı ve gerekli laboratuar tetkikleriyle azosperminin nedeni bulunmalıdır. Azospermik erkek değerlendirilirken yapılması gereken temel testler FSH ve testosteron hormonlarının düzeylerinin tayin edilmesidir.
Fizik muayenede vas deferens isimli toplayıcı kanalların varlığı kontrol edilmelidir. Doğuştan iki taraflı vas deferens yokluğu olan hastalarda bu duruma doğumsal böbrek kusurları eşlik edebileceği için ultrasonografi ile böbrekler kontrol edilmelidir. Bunun yanında vas deferens yokluğu olan erkeklerin üçte ikisinde kistik fibroz hastalığına neden olabilecek bir gen kusuru vardır (CFTR mutasyonu). Eğer anne adayı da bu mutasyonu taşıyorsa doğacak çocuğun kistik fibroz olması mümkün olduğundan anne adayında CFTR mutasyonu taranması önerilmelidir. Bu hastalarda testislerde sperm üretimi normaldir ve PESA, TESA veya TESE ile sperm elde edilebilmektedir.
Fizik muayene sırasında dikkat edilmesi gereken ikinci nokta ise testislerin büyüklüğüdür. Eğer testisler normalden küçük (atrofik) ise sorunun kaynağı başlangıçta yapılan hormonal testler ile belirlenebilir. Atrofik testislere yüksek FSH ve normal ya da düşük testosteron düzeyi eşlik ediyorsa sorun aslen testislerdedir. Primer testis yetmezliği olarak adlandırılan bu duruma kromozom kusurları eşlik edebileceği için genetik inceleme önerilmelidir. Azospermik erkeklerde yapılması gereken genetik incelemelerden ilerleyen bölümde detaylı olarak bahsedilecektir. Atrofik testislerle beraber FSH ve testosteron düzeyleri de düşükse hipogonadotropik hipogonadizm olarak adlandırılan durum mevcuttur. Bu hastaların LH hormonu düzeyi de düşük olabilir. Hipogonadotropik hipogonadizmin nedeni hipotalamus veya hipofiz bezlerine ait kusurlardır. Bu kusurlar doğumsal olabileceği gibi (Kallmann sendromu) hipofiz bezinde sonradan gelişen tümörler de olabilir ve bu durumu aydınlatmak için prolaktin ölçümü ve hipofiz görüntülemesi gerekir.
Vas deferensler ve testis büyüklüğü normal olduğunda azosperminin nedenini belirlemekte meni hacmi ve serum FSH düzeyi yol göstericidir. Meni hacmi normal olan hastalarda sorun boşaltıcı kanallarda da (obstrüktif azospermi) testislerde sperm üretiminde de olabilir (nonobstrüktif azospermi). Eğer FSH düzeyi normal değerin iki katında daha yüksekse sorun sperm üretimindedir (nonobstrüktif azospermi). Bu durumda testislerde sperm üretiminin ne düzeyde bozuk olduğunu belirlemek için tanısal testis biyopsisi önerenler olsa da tanısal biyopsinin değeri tartışmalıdır. Birinci neden tanısal biyopside mikroenjeksiyon için uygun spermler bulunsa bile gerçek uygulama için tekrar biyopsi yapıldığında sperm bulunacağının garantisi yoktur. Biyopsi sırasında bulunabilecek spermlerin dondurularak daha sonra kullanımına dair çalışmalar olsa da nonobstrüktif azospermi vakalarında dondurulmuş spermler ile yapılan mikroenjeksiyon işlemi sonrası gebelik oranlarının taze spermlerle elde edilen gebelik oranlarına eş değer olduğu henüz tam olarak kanıtlanmamıştır. Tanısal biyopsi ile ilgili diğer konu tanısal biyopside sperm bulunamamasının da daha sonraki biyopsilerde sperm bulunamayacağı anlamına gelmemesidir. Bu nedenle bir biyopside sperm bulunamadığı için hastalara çocuk sahibi olmalarının mümkün olmadığı söylenmemelidir. Bu nedenle hastalarımıza eşlerini mikroenjeksiyon için hazırladıktan sonra testis biyopsisi yapılması ve sperm bulunduğu takdirde taze spermlerle mikroenjeksiyon yapılmasını öneriyoruz. Testis hacmi ve semen hacmi normal olup FSH düzeyleri de normal olan hastalarda sorun büyük olasılıkla boşaltıcı sistemdeki bir tıkanıklık olacaktır ve bu durumda da yaklaşık %100 başarıyla testis biyopsisinde sperm elde edilebilir. Bu durumda da önerimiz yine eşin mikroenjeksiyon için hazırlanmasını takiben testis biyopsisinin gerçekleştirilmesi ve sperm bulunması halinde taze spermler ile işlemin yapılmasıdır. Sonuç olarak bu iki durumda da tanısal testis biyopsisi yerine mikroenjeksiyona hazırlık sonrası hem tanı hem tedavi amaçlı biyopsi yapılıp sperm elde edilirse işlemin taze spermle tamamlanması bana göre makul olan seçimdir. İki durum arasındaki tedavi açısından asıl fark biyopsi sonrası sperm elde etme olasılığıdır. Obstrüktif azospermide sperm bulma olasılığı %100’e yakınken nonobstrüktif azospermide bu oran %65 civarındadır.
Hormon düzeyleri, testis hacmi ve vas deferensleri normal olup meni hacmi az olan (<1 ml) hastalarda ise boşalma ile ilgili bir sorun olabileceği gibi çoğu zaman neden boşaltıcı sistemin ejakulatuar kanal isimli son kısmındaki bir tıkanıklıktır. Ejakulatuar kanal tıkanıklığının tanısı rektal ultrasonografi ile koyulabilmekte ve bu durumda ultrason rehberliğinde aspirasyon ile sperm elde edilmesi mümkün olabilmektedir. Bu yöntemle sperm elde edilemezse diğer biyopsi yöntemleriyle testisten sperm elde edilmesi mümkün olacaktır.
Azospermik erkeklerde yapılması gereken genetik testlere döndüğümüzde yukarıda bahsettiğiz obstrüktif azospermili erkeklerde kistik fibroz ve vas deferens agenezisi ile ilgili CFTR genindeki mutasyonların taranmasına ek olarak nonobstrüktif azospermik hastalarda bulunabilecek genetik sorunlar testis fonksiyonlarını bozabilecek kromozom anomalileri ve sadece sperm üretimini etkileyebilecek Y kromozomu mikrodelesyonlarıdır.
Kısırlık sorunu olan erkeklerin %7’sinde kandaki akyuvarlarda yapılacak kromozom incelemesi ile tespit edilebilen kromozom kusurları vardır. Kromozom kusurlarının sıklığı sperm sayısı ile ters orantılı olup azospermik erkeklerde bu oran %10 – 15 düzeyindeyken sperm sayısı normal olan erkeklerde %1’den azdır. Kısırlık sorunu olan erkeklerde gözlenen kromozom anomalilerinin üçte ikisi cinsiyet kromozumuna aittir (Klinefelter sendromu). Erkekte majör kromozom kusurları olduğunda çiftin gebeliklerinin düşükle sonuçlanma olasılığı arttığı, ayrıca kromozom kusurlu veya doğumsal kusurları bulunan çocuklara sahip olma riskinin de yükseldiği aileye söylenmelidir. Bu durumda mikroenjeksiyon sonrası elde edilebilecek embriyoların rahme transferinden önce genetik olarak incelenmesi (preimplantasyon genetik tanı (PGD) ve sadece normal bulunan embriyoların transfer edilmesi aileye önerilebilir.
Y kromozomu mikrodelesyonları ise azospermik erkeklerin %15’inde tespit edilebilir. Bu kusurlar normal karyotip tayini ile tespit edilemeyecek kadar küçük olduğundan polymerase chain reaction (PCR) olarak adlandırılan bir genetik test ile bulunabilmektedir. PCR ile tespit edilecek mikrodelesyon çiftin testis biyopsisi yöntemleriyle sperm bulma şansını belirleyebileceğinden ailenin bilgilendirilmesi için önemlidir. Özellikle Y kromozomundaki AZFa ve tüm AZFb bölgelerini etkileyen mikrodelesyonların varlığında sperm bulma olasılığı ciddi düzeyde azalmaktadır.
Özetle nonobstrüktif azospermik hastalara kendilerinde bulunabilecek genetik kusurlar hakkında detaylı bilgi verilmeli ve yardımcı olabilecek genetik incelemeler önerilmelidir.
Azospermik erkeklerde testislerden veya epididimlerden sperm elde ederek mikroenjeksiyonda kullanılması sorunlarına kalıcı çözüm getirmemekte ancak o uygulama ile gebelik elde etmeye yaramaktadır. Bu erkeklerin daha sonra kendi kendilerine gebelik sağlama olanakları yoktur. Nonobstrüktif azospermi vakalarında sorun yukarıda bahsedilen hipotalamus veya hipofiz bezi kusurlarına bağlı olduğunda altta yatan hastalığın düzeltilmesi, GnRH, FSH ve testosteron hormonlarıyla tedavi uygulanarak hem erkeksi fiziksel özelliklerin kazanılması hatta bazı hastalarda sperm üretiminin sağlanması mümkün olabilir. Ancak bu tedaviler sonuç verene kadar çok uzun süre gerekmektedir. Ayrıca çiftteki kısırlığa neden olan tek sorunun erkekteki azospermi olması gerekmektedir. Kadında da bir sorun olduğunda ve zaten tüp bebek uygulaması gerekiyorsa bu alternatif tedaviler kısırlığın giderilmesi için geçerli seçenekler olarak görülemez. Ayrıca bu uzun süreçte kadının yaşı da ilerleyeceğinden mikroenjeksiyonla bile gebelik olasılığı giderek düşecektir. Bu nedenle bu tedavi yöntemleri ancak erkekte sperm üretimi dışındaki sorunların giderilmesinde düşünülmelidir.
Asıl sorunun testislerde sperm üretimi olduğu primer testis yetmezliği vakalarında testisteki sorun ya doğumsaldır veya viral enfeksiyonlar, radyasyon, kemoterapi, travma gibi dış faktörlere bağlı gelişmiştir. Sperm üretimi bozuklukları sertoli cell only (SCO) sendromu, matürasyon arresti (sperm üretiminin çeşitli safhalarında takılması), tübüler skleroz (sperm üretiminin olduğu tüplerin hasarı) nedenli olabilir. Bu durumların hiçbirisinin günümüzde kalıcı tedavisi yoktur ve testisten cerrahi yöntemlerle sperm elde edilerek mikroenjeksiyonda kullanılması tek seçenektir.
Testislerde sperm üretiminin normal olduğu ve taşıyıcı kanallarda tıkanıklıklara bağlı obstrüktif azospermide tıkanıklığın cerrahi olarak giderilmesi bir seçenek olabilir mi? Taşıyıcı kanalların mikrocerrahi ile düzeltilmesi ileri düzeyde eğitim ve yüksek deneyim gerektiren bir işlemdir. Dünyadaki en deneyimli merkezlerde bile mikrocerrahi sonrası gebelik elde etme oranı %25-40 arasında verilmektedir ve başarılı vakalarda ortalama gebelik elde süresi 12 ay olarak bildirilmektedir. Bu seçenek göz önüne alınırken yine kadında hiç bir sorun olmaması ve kısırlık sorununun sadece azosperminin giderilmesi ile aşılabilecek olması gerekmektedir. Kadın yaşının bu süreçte ilerleyerek daha sonra cerrahi başarısızsa yapılacak mikroenjeksiyon ile gebelik şansını azaltacak olması mikrocerrahi aleyhine bir diğer faktördür.
Cerrahi sperm elde etme yöntemlerinin tamamı lokal ya da genel anestezi altında uygulanabilir. Bir engel olmadıkça hastaların rahatlığı açısından genel anestezi tercih edilebilir. Hepsi hastaneye yatış gerektirmeden ayaktan yapılan işlemlerdir. İşlemler çoğu zaman on dakika ile yarım saat arasında sürer. İşlemlerden sonra günlük hayata devam edilebilir. Tüm işlemler tüp bebek merkezinde yapılır ve alınan örnekler aynı anda laboratuarda incelenerek sperm bulunup bulunmadığı görülür. Sperm bulunduğunda işleme son verilir.
Cerrahi sperm elde etme yöntemleri aşağıda açıklanmıştır;
PESA:
Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu. Testislerin üzerindeki epididimlere ince bir iğne ile girerek içerisindeki spermleri çekme yöntemidir. Testislerin içerisinde bulunduğu skrotum isimli kese açılmadan ciltten batırılan bir iğne ile uygulanır. Sadece obstrüktif azospermi olgularında uygulanabilir. Bu yöntemle sperm elde edilemezse testisten sperm elde etme yöntemlerine geçilir.
PTSA:
Perkutan Testiküler Sperm Aspirasyonu. Testislerin içinde bulunduğu kese açılmadan ciltten batırılan bir iğne ile testislere girerek testis dokusundan örnek alınmasıdır. Bu yöntemle sperm elde edilemezse TESE’ye geçilir.
TESE:
Testiküler Sperm Ekstraksiyonu. Testislerin içerisinde bulunduğu kese ve herbir testisi çevreleyen tunika albuginea isimli kılıf küçük bir kesi ile açılır. Testis dokusundan küçük parçalar alınır. Kesilen bölümler dikilerek işleme son verilir.
Mikro TESE:
Mikroskop altında Testiküler Sperm Ekstraksiyonu. Testislerin içerisinde bulunduğu kese ve herbir testisi çevreleyen tunika albuginea isimli kılıf küçük bir kesi ile açılır. Testis dokusu mikroskop ile incelenerek geniş görülen kısımlardan örnekler alınır. Kesilen bölümler dikilerek işleme son verilir. Bu yöntemin testis dokusuna daha az zarar verdiğini öne süren yayınlar vardır.
Cerrahi sperm elde etme yöntemleriyle obstrüktif azospermi olgularının %100’ünde, nonobstrüktif azospermi olgularının genel olarak %65’inde sperm bulunabilmektedir.
Obstrüktif azospermi olgularında spermlerin dondurma çözme işlemi sonrası canlılık oranları ve bu spermlerin kullanımıyla elde edilen gebelik oranları oldukça iyidir.
Ancak, nonobstruktif azospermi olgularında elde edilen spermlerin dondurularak saklanması ve sonra tekrar kullanılması tartışmalı bir konudur. Bu hastalardan elde edilen spermlerin önemli bir kısmı yapısal kusurlara sahiptir ve dondurulup çözülme işleminin stresini kaldıramayabilmektedir. Ancak, daha sonraki işlemlerde sperm bulunamaması olasılığına karşı çok seçici bir şekilde uygun spermlerin dondurularak saklanması önerilebilir. Bu grupta mümkün olduğunca taze sperm kullanılmasının başarıyı artırdığı görüşündeyiz.
Obstrüktif azospermi olguları için literatürde yedi defaya kadar uygulanan hastalar bildirilmiştir ve bu işlemlerin her defasında sperm elde edilmiştir.
Nonobstrüktif azospermi olgularında ise daha önceki TESE’lerde sperm bulunmuş olması koşuluyla 6 defaya kadar TESE yapılan ve sperm elde eidlen hastalar bildirilmektedir.
Mükerrer TESE uygulamalarıyla elde edilen gebelik oranları ilk uygulamada elde edilen gebelik oranlarından farklı değildir.
Birinci TESE’de olgun sperm bulunamayan nonobstrüktif azospermi hastalarının %25’inde ikinci uygulamada sperm bulunduğu bildirilmiştir.
Azospermik Erkeklerde Cerrahi Sperm Elde Etme Yöntemleri 
Azospermik erkek değerlendirilirken yapılması gereken temel testler FSH ve testosteron hormonlarının düzeylerinin tayin edilmesidir.
Hormon düzeyleri, testis hacmi ve vas deferensleri normal olup meni hacmi az olan (<1 ml) hastalarda ise boşalma ile ilgili bir sorun olabileceği gibi çoğu zaman neden boşaltıcı sistemin ejakulatuar kanal isimli son kısmındaki bir tıkanıklıktır. Ejakulatuar kanal tıkanıklığının tanısı rektal ultrasonografi ile koyulabilmekte ve bu durumda ultrason rehberliğinde aspirasyon ile sperm elde edilmesi mümkün olabilmektedir. Bu yöntemle sperm elde edilemezse diğer biyopsi yöntemleriyle testisten sperm elde edilmesi mümkün olacaktır.
Y kromozomu mikrodelesyonları ise azospermik erkeklerin %15’inde tespit edilebilir. Bu kusurlar normal karyotip tayini ile tespit edilemeyecek kadar küçük olduğundan polymerase chain reaction (PCR) olarak adlandırılan bir genetik test ile bulunabilmektedir. PCR ile tespit edilecek mikrodelesyon çiftin testis biyopsisi yöntemleriyle sperm bulma şansını belirleyebileceğinden ailenin bilgilendirilmesi için önemlidir. Özellikle Y kromozomundaki AZFa ve tüm AZFb bölgelerini etkileyen mikrodelesyonların varlığında sperm bulma olasılığı ciddi düzeyde azalmaktadır.
Asıl sorunun testislerde sperm üretimi olduğu primer testis yetmezliği vakalarında testisteki sorun ya doğumsaldır veya viral enfeksiyonlar, radyasyon, kemoterapi, travma gibi dış faktörlere bağlı gelişmiştir. Sperm üretimi bozuklukları sertoli cell only (SCO) sendromu, matürasyon arresti (sperm üretiminin çeşitli safhalarında takılması), tübüler skleroz (sperm üretiminin olduğu tüplerin hasarı) nedenli olabilir. Bu durumların hiçbirisinin günümüzde kalıcı tedavisi yoktur ve testisten cerrahi yöntemlerle sperm elde edilerek mikroenjeksiyonda kullanılması tek seçenektir.